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A evidência sobre a efetividade, segurança e custo-efetividade das tecnologias de saúde são componentes fundamentais para os processos de Avaliação de Tecnologias de Saúde (ATS). As fontes de referência e padrão-ouro dessa evidência, geralmente, advêm de revisões sistemáticas e meta-análises (RS&MA) de Ensaios Clínicos Aleatorizados (RCTs). No entanto, essas evidências podem não estar isentas de vieses ou limitações.
Para garantir que os resultados de RS&MA de RCTs possam ser traduzidos em recomendações relevantes para os decisores em saúde, as estimativas de efeito de tecnologias de saúde devem ser acompanhadas de avaliações de qualidade da evidência. Uma das abordagens estruturadas mais utilizadas para avaliar a qualidade da evidência em RS&MA é o modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluations (GRADE). As avaliações GRADE sobre a qualidade da evidência refletem a confiança que os revisores sistemáticos têm nas estimativas de efeito considerando cinco domínios: risco de viés (RoB) dos estudos primários, inconsistência entre os resultados dos estudos, evidência indireta ao abordar a questão de investigação, imprecisão nas estimativas de efeito e considerações sobre viés de publicação. Na aplicação do GRADE,
existem métodos padrão para avaliar o RoB, a inconsistência, a imprecisão e o viés de publicação. No entanto, uma abordagem sistemática e transparente para avaliar o domínio de evidência indireta está notavelmente ausente.
A falta de ferramentas e métodos sistemáticos que abordem esta lacuna pode enfraquecer a validade e fiabilidade das avaliações GRADE sobre a evidência direta, e consequentemente a confiança nas avaliações globais GRADE em RS&MA. Considerando o papel crucial que o GRADE desempenha nas decisões regulamentares e de ATS (por exemplo, os decisores priorizam intervenções e alocam recursos com base na qualidade da evidência), torna-se imperativo estabelecer processos sistemáticos e transparentes para as avaliaçõe  |
Resumo
A evidência sobre a efetividade, segurança e custo-efetividade das tecnologias de saúde são componentes fundamentais para os processos de Avaliação de Tecnologias de Saúde (ATS). As fontes de referência e padrão-ouro dessa evidência, geralmente, advêm de revisões sistemáticas e meta-análises (RS&MA) de Ensaios Clínicos Aleatorizados (RCTs). No entanto, essas evidências podem não estar isentas de vieses ou limitações.
Para garantir que os resultados de RS&MA de RCTs possam ser traduzidos em recomendações relevantes para os decisores em saúde, as estimativas de efeito de tecnologias de saúde devem ser acompanhadas de avaliações de qualidade da evidência. Uma das abordagens estruturadas mais utilizadas para avaliar a qualidade da evidência em RS&MA é o modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluations (GRADE). As avaliações GRADE sobre a qualidade da evidência refletem a confiança que os revisores sistemáticos têm nas estimativas de efeito considerando cinco domínios: risco de viés (RoB) dos estudos primários, inconsistência entre os resultados dos estudos, evidência indireta ao abordar a questão de investigação, imprecisão nas estimativas de efeito e considerações sobre viés de publicação. Na aplicação do GRADE,
existem métodos padrão para avaliar o RoB, a inconsistência, a imprecisão e o viés de publicação. No entanto, uma abordagem sistemática e transparente para avaliar o domínio de evidência indireta está notavelmente ausente.
A falta de ferramentas e métodos sistemáticos que abordem esta lacuna pode enfraquecer a validade e fiabilidade das avaliações GRADE sobre a evidência direta, e consequentemente a confiança nas avaliações globais GRADE em RS&MA. Considerando o papel crucial que o GRADE desempenha nas decisões regulamentares e de ATS (por exemplo, os decisores priorizam intervenções e alocam recursos com base na qualidade da evidência), torna-se imperativo estabelecer processos sistemáticos e transparentes para as avaliações GRADE sobre evidência indireta, alinhando-os com os utilizados nos outros domínios. O projeto aqui proposto procura responder de forma significativa a esta necessidade imperativa.
Com base na abordagem GRADE para avaliar o RoB dos estudos primários, a qual envolve avaliações ao nível do estudo, defendemos que uma metodologia similar deve ser aplicada para avaliar o domínio de evidência indireta. Com este objetivo em vista e reconhecendo a relevância dos RCTs como padrões-ouro para RS&MA, o nosso plano de investigação visa desenvolver e validar um instrumento para avaliar, ao nível do estudo, o grau de evidência indireta dos RCTs - a ferramenta INDIRECT. Para alcançar esse objetivo, iremos começar por criar uma lista abrangente de itens para potencial inclusão na ferramenta INDIRECT.
Será realizada uma revisão metodológica para identificar estudos que explorem, descrevam ou analisem itens relacionados com evidência indireta em RCTs. Adicionalmente, as tabelas de Resumo de Resultados incluídas nas Revisões Sistemáticas Cochrane serão analisadas para identificar itens adicionais assinalados pelos revisores sistemáticos como razões para diminuir a qualidade da evidência devido a evidência indireta no contexto da framework GRADE. Uma lista final de itens será apresentada a um painel de peritos numa reunião de consenso online, onde os membros do painel selecionarão o conjunto mais apropriado de itens a serem incluídos na ferramenta e chegarão a acordo sobre a sua estrutura final. A etapa seguinte compreenderá análises destinadas a avaliar as propriedades de medida da ferramenta INDIRECT. Inicialmente, será realizado um estudo de fiabilidade e consistência, durante o qual avaliadores independentes aplicarão a ferramenta INDIRECT a um conjunto de 400 a 600 RCTs obtidos de RS&MA Cochrane. Posteriormente, modelos de Teoria de Resposta ao Item serão ajustados aos dados de padrão de resposta obtidos no estudo de fiabilidade, com o objetivo de avaliar a validade da ferramenta e gerar pontuações contínuas de evidência indireta para cada RCT avaliado.
Subsequentemente, modelos Bayesianos de classes latentes de três classes e superfícies ROC Bayesianas de três vias serão utilizados para estabelecer pontos de corte para a pontuação de evidência indireta. Os pontos de corte permitirão discriminar entre RCTs não afetados por problemas de evidência indireta, afetados de forma grave por evidência indireta ou afetados de forma muito grave por evidência indireta. Por fim, para aumentar a aplicabilidade prática da ferramenta INDIRECT, iremos integrá-la e operacionalizá-la numa aplicação web de código aberto.
Em suma, após conclusão bem-sucedida deste projeto, esperamos fornecer um instrumento robusto - a ferramenta INDIRECT -, através de uma plataforma de aplicação web, para medir a evidência indireta em RCTs. O nosso objetivo principal é aumentar a validade, consistência e transparência das avaliações GRADE, melhorando em última análise os processos de ATS globalmente. |