Nº Estudante / Student Number

DECLARAÇÃO DE ENTREGA DA DISSERTAÇÃO/RELATÓRIO DE ESTÁGIO/ PROJETO DISSERTATION/INTERNSHIP REPORT/PROJECT DELIVERY DECLARATION

IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION
Nome(s) próprio (s) / Given name(s)
Apelido(s) / Surname (s)

Citizen Card	Número Number	Data de Validade Expiry Date
Dígitos de controlo Control digits	País Country
Passport	Número Number	Data de Validade Expiry Date
País Country

CONTACTOS PESSOAIS / PERSONAL CONTACTS
Email / Email
Telemóvel / Mobile number

DISSERTAÇÃO/DISSERTATION – RELATÓRIO DE ESTÁGIO/INTERNSHIP REPORT – PROJETO/PROJECT
Grau Degree	Data de Defesa Date of Defense
Nome do Curso Program’s Name
Título Title
Palavras-Chave Keywords
Máximo de 200 caracteres, incluindo espaços, separadas por ponto e vírgula (;) e não coincidente com o título Maximum of 200 characters, including spaces, separated by ; and different from the title
Orientadores (nome completo) Supervisors (Full name)

Declaro, para os devidos efeitos, que concedo gratuitamente à Universidade do Porto, para além do título e resumo por mim disponibilizados, autorização para arquivar e tornar acessível aos interessados, nomeadamente através do seu repositório institucional, o trabalho supra-identificado, que disponibilizo no formato e nas condições abaixo indicadas. | I declare, for the due effects, that I freely grant to the University of Porto, in addition to the title and abstract I have made available, authorization to file and make available to interested parties, in particular through its institutional repository, the above-identified work, in the format and conditions identified below.

A subscrição da presente declaração não implica a renúncia à titularidade dos direitos de autor a direito de usar a obra em trabalhos futuros, os quais são pertença do seu criador intelectual. | The subscription of this declaration does not imply the renunciation of the ownership of the direct author rights to use the work in future works, which are owned by its intellectual creator.

PEDIDO DE CONFIDENCIALIDADE / CONFIDENTIALITY REQUEST
Duração Duration
Justificação Justification

☐	Declaro que a informação por mim fornecida constante neste formulário corresponde à verdade. / I declare that the information provided on this form is true.

Data / Date:	(dd)/(mm)/(yy)

Assinatura / Signature: _____________________________________________________________

Tendo presente as disposições da Lei n.º 67/98, de 26 de outubro (alterada pela Lei n.º 103/2015, de 24 de agosto) relativa à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados, sendo o regime aplicável ao tratamento dos dados pessoais efetuado pela Universidade do Porto, informa-se que a recolha e tratamento da informação aqui requerida destina-se exclusivamente ao processo de registo nesta Universidade/Faculdade.

Bearing in mind that the provisions of Law No. 67/98, of 26th October, (amended by Law No. 103/2015, of 24th August) on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data applies to the processing of personal data carried out by the University of Porto, we would like to inform you that this gathering and processing of information is intended solely for the process of registration at this University/Faculty.